Приложение. Заявление о согласии на обработку персональных данных (Рекомендуемый образец)

В __________________________________

наименование органа исполнительной

__________________________________

власти субъекта Российской

__________________________________

Федерации в сфере здравоохранения

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и

___________________________________________________________________________

серия, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства ______________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

_______________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том

случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина

Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

зарегистрированы ________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

____________________ ________________________ _____________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

--------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

____________________ ________________________ _____________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)