ФОРМА ЗАЯВКИ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДНЫХ

ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ

ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗАЯВКА

о предоставлении в 20__ субсидии

из федерального бюджета бюджету

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств

____________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих при оказании высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам

Российской Федерации

┌───────────────────┬───────────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┐

│ Наименование │Размер средств,│ Установленный │Запрашиваемый объем│Предполагаемый│

│ расходного │предусмотренных│размер субсидии на │средств (в пределах│ срок │

│ обязательства │ в бюджете │ софинансирование │ установленного на │возникновения │

│ субъекта │ субъекта │ расходных │ ____ год размера │ денежного │

│ Российской │ Российской │ обязательств │ субсидии на │обязательства │

│ Федерации, │ Федерации │субъекта Российской│ софинансирование │ субъекта │

│ на осуществление │ на │ Федерации, │ расходных │ Российской │

│ которого │финансирование │ возникающих при │ обязательств │ Федерации по │

│ предоставляется │ расходного │ оказании │субъекта Российской│финансированию│

│ субсидия из │ обязательства │высокотехнологичной│ Федерации, │ расходного │

│ федерального │ в ____ году │медицинской помощи │ возникающих при │обязательства │

│ бюджета │ (тыс. руб.) │ гражданам │ оказании │ в ____ году │

│ │ │ Российской │высокотехнологичной│ │

│ │ │ Федерации, │медицинской помощи │ │

│ │ │ на ____ год │ гражданам │ │

│ │ │ (тыс. рублей) │ Российской │ │

│ │ │ │ Федерации) │ │

│ │ │ │ (тыс. рублей) │ │

├───────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│Оказание │ │ │ │1-е полугодие │

│высокотехнологичной│ │ │ │____ года │

│медицинской помощи │ │ ├───────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │2-е полугодие │

│ │ │ │ │____ года │

└───────────────────┴───────────────┴───────────────────┴───────────────────┴──────────────┘

______________________________________________________ _________ __________

(должность руководителя Высшего исполнительного органа (Подпись) (Ф.И.О)

власти субъекта Российской Федерации или

уполномоченного лица)

М.П.

Дата "__" ___________ 20__ г.