Приложение N 1. Форма охранного свидетельства (брони)

ФОРМА ОХРАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (БРОНИ)

Исполнительный комитет ____ Совета народных│Исполнительный комитет ____ Совета народных│Исполнительный комитет ____ Совета народных

депутатов _________________________________│депутатов _________________________________│депутатов _________________________________

"__" ___________________ 19 г. │"__" ___________________ 19 г. │ "__" ___________________ 19 г.

│ │

КОРЕШОК ОХРАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА │ ОХРАННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО (БРОНЯ) N ________ │ ОХРАННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО (БРОНЯ) N ________

(БРОНИ) N ________ │ (второй экземпляр) │ (первый экземпляр)

│ │

Выдано гр. ________________________________│Выдано гр. ________________________________│Выдано гр. ________________________________

(фамилия, имя, отчество) │ (фамилия, имя, отчество) │ (фамилия, имя, отчество)

на бронирование занимаемого им (ею) жилого│на бронирование занимаемого им (ею) жилого│на бронирование занимаемого им (ею) жилого

помещения размером __ кв. метров,│помещения размером __ кв. метров,│помещения размером __ кв. метров,

состоящего из │состоящего из │состоящего из

___________________________________________│___________________________________________│___________________________________________

(смежных, изолированных) │ (смежных, изолированных) │ (смежных, изолированных)

комнат(ы) в _______________________________│комнат(ы) в _______________________________│комнат(ы) в _______________________________

(отдельной, коммунальной) │ (отдельной, коммунальной) │ (отдельной, коммунальной)

квартире по адресу: │квартире по адресу: │квартире по адресу:

___________________________________________│___________________________________________│___________________________________________

(город, поселок, село, проспект, улица, │ (город, поселок, село, проспект, улица, │ (город, поселок, село, проспект, улица,

переулок и др.) │ переулок и др.) │ переулок и др.)

дом N ___ корпус N ___ квартира N _________│дом N ___ корпус N ___ квартира N _________│дом N ___ корпус N ___ квартира N _________

в связи с выездом _________________________│в связи с выездом _________________________│в связи с выездом _________________________

___________________________________________│___________________________________________│___________________________________________

(куда) │ (куда) │ (куда)

Основание бронирования: ___________________│Основание бронирования: ___________________│Основание бронирования: ___________________

(трудовой договор, │ (трудовой договор, │ (трудовой договор,

ходатайство │ ходатайство │ ходатайство

___________________________________________│___________________________________________│___________________________________________

предприятия, учреждения, организации) │ предприятия, учреждения, организации) │ предприятия, учреждения, организации)

Настоящее охранное свидетельство (броня)│Настоящее охранное свидетельство (броня)│Настоящее охранное свидетельство (броня)

действительно с "__" ____________ 19 г. │действительно с "__" ____________ 19 г. │действительно с "__" ____________ 19 г.

по "__" _________________ 19 г. │по "__" _________________ 19 г. │по "__" __________________ 19 г.

│ │

Начальник отдела по учету│ Начальник отдела по учету│ Начальник отдела по учету

и распределению жилой│ и распределению жилой│ и распределению жилой

площади (специально│ площади (специально│ площади (специально

назначенное должностное│ назначенное должностное│ назначенное должностное

лицо) исполнительного│ лицо) исполнительного│ лицо) исполнительного

комитета ________________│М.П. комитета ________________│М.П. комитета ________________

Совета народных депутатов│ Совета народных депутатов│ Совета народных депутатов

____________________│ ____________________│ ____________________

(подпись) │ (подпись) │ (подпись)

│ │

Первый и второй экземпляры │Первый экземпляр охранного │

охранного свидетельства │свидетельства (брони) получен │

(брони) получил │жилищно-эксплуатационной │

│организацией │

"__" ____________ 19 г. │"__" ____________ 19 г. │

______________ │ ______________ │

(подпись) │ (подпись) │