Приложение 3. Заявление на выдачу дубликата разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,

ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

(РОСКОМНАДЗОР)

Рег.

N

__________________________

" " 20 г.

__________________________

заполняется Роскомнадзором

Заявление

на выдачу дубликата разрешения на распространение

продукции зарубежного периодического печатного издания

на территории Российской Федерации

Прошу выдать дубликат разрешения на распространение продукции зарубежного

периодического печатного издания на территории Российской Федерации

Название периодического печатного издания: ________________________________

Причина утраты разрешения: ________________________________________________

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате разрешения на

распространение

издания ___________________________________________________________________

Заявитель ____________________________

(должность, Ф.И.О.) М.П. Подпись,

дата

Контактная информация (для уведомления о готовности разрешения и почтовой

отправки)

Адрес

___________________________________________________________________________

Телефон

___________________________________________________________________________

С отправкой дубликата разрешения по почте _______ подпись, расшифровка

___________________________________________________________________________

(согласен, не согласен)

(нужное вписать)

___________________________________________________________________________

Дата

" " 20 г.

________________________