Приложение 2. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование (Образец)

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя частного лица)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) _____________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____________________________________________________________

паспорт серии ___________ N ___________________ код подразделения ________,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________________ г. __________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности __________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _________________ г., N в реестре __________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой

в пользование акватории (географические координаты участка

водопользования, площадь акватории в км2))

___________________________________________________________________________

(обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

┌──┐

│ │ сброса сточных и (или) дренажных вод;

├──┤

│ │ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;

├──┤

│ │ создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных

│ │ островов на землях, покрытых поверхностными водами;

├──┤

│ │ строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных

│ │ и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других

│ │ линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна

│ │ и берегов водных объектов;

├──┤

│ │ разведки и добычи полезных ископаемых;

├──┤

│ │ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,

│ │ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

├──┤

│ │ подъема затонувших судов;

├──┤

│ │ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

├──┤

│ │ забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель

│ │ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

├──┤

│ │ организованного отдыха детей, а также организованного отдыха

│ │ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.

└──┘

сроком с "__" _________________ 20__ г. по "__" ___________________ 20__ г.

(указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

__________________________/_______________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов