Приложение N 1. Заявление о выплате страховой суммы

В страховую компанию

____________________________

От _________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу: ____

____________________________

телефоны: служебный ________

домашний ___________________

Заявление о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _________________________________________________________

(указывается родственное отношение к погибшему

___________________________________________________________________________

(умершему), его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

___________________________________________________________________________

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, наименование отделения, филиала

ОАО "Сбербанк России" или другого банка, наименование

населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у _______________________________________ имеются

(фамилия и инициалы)

другие члены семьи, проживающие ___________________________________________

(указывается супруг(а), дети, родители

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(указываются документы, определенные

___________________________________________________________________________

пунктами 15.1 или 15.2 Инструкции)

Дата ________________ Подпись заявителя ________________

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского

формирования, начальника учреждения, руководителя

организации МЧС России)

Дата ________________ Подпись _________________________

МП