Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Угловой штамп В страховую компанию

спасательного воинского ________________________

формирования, (учреждения, ________________________

организации) МЧС России

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу, службу, призванный на военные сборы (нужное -

подчеркнуть) в ____________________________________________________________

(указывается подразделение МЧС России)

┌───┬───┬───┬───┐

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

└───┴───┴───┴───┘

(зачеркнуть нужный квадрат:

1 - центральный аппарат МЧС России;

2 - спасательные воинские формирования МЧС России, войска гражданской

обороны, военные сборы;

3 - подразделения федеральной противопожарной службы (за исключением

договорных подразделений федеральной противопожарной службы);

4 - договорные подразделения федеральной противопожарной службы)

___________________________________________________________________________

погиб (умер)"__" __________ 20__ г. в период прохождения военной службы,

службы, военных сборов, до истечения одного года после увольнения с военной

службы, службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученного в период прохождения военной службы, службы, военных сборов

(нужное - подчеркнуть).

Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)

___________________________________________________________________________

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),

решения суда)

1. В личном деле, учетно-послужных документах _____________________________

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и даты рождения)

проживающие _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

мать _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

2. Исключен.

3. Исключен из списков личного состава с "__" ________ 20__ г. приказом

______________________________________ от "__" _________ 20__ г. N ________

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы".

Командир спасательного воинского

формирования (начальник учреждения,

руководитель организации) МЧС России ___________ (___________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

Начальник финансового

подразделения ___________ (___________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП