Характеристика отобранных проб

┌────┬───────────────┬─────────┬───────────┬──────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование │Месторас-│ ТУ, номер │ Изготовитель │ Количество │

│п/п │огнезащищенного│положение│сертификата│ средства │ образцов, │

│ │ объекта │огнезащи-│на средство│ огнезащиты, │ отобранных с │

│ │ (материала, │щенного │огнезащиты │ номер партии │огнезащищенного│

│ │ изделия, │объекта │и срок его │ и дата │ объекта │

│ │конструкции) и │ │ действия │ изготовления │ (материала, │

│ │нанесенного на │ │ │ и (или) │ изделия, │

│ │ него средства │ │ │производитель │ конструкции) │

│ │ огнезащиты, │ │ │ огнезащитных │ │

│ │ образцы │ │ │ работ, дата │ │

│ │ которого │ │ │их проведения │ │

│ │ были отобраны │ │ │ │ │

├────┼───────────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 7 │

│ │ │ │ │ │ │

└────┴───────────────┴─────────┴───────────┴──────────────┴───────────────┘

Отобранные образцы промаркированы и упакованы в ___________________________

___________________________________________________________________________

Отобранные образцы направлены для проведения контрольных испытаний в ______

___________________________________________________________________________

Акт составлен на ____________ листах в ____________ экземплярах и направлен

___________________________________________________________________________

Члены комиссии: _______________ _________________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)