Обратная сторона

┌────────────────────────────────────┬────┬──────────────┬────────────────┐

│ │Дата│ Заключение │ Фамилия врача │

│ │ │ │печать или штамп│

│ │ │ │ учреждения │

├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤

│ТЕРАПЕВТ │ │ │ │

│(Выписка за все время наблюдения) │ │ │ │

│СЭС (информация по инфекционным │ │ │ │

│заболеваниям за последние 6 месяцев)│ │ │ │

│Врач-специалист │ │ │ │

│Анализ мочи │ │ │ │

│Флюорография (с описанием) │ │ │ │

│Гинеколог │ │ │ │

└────────────────────────────────────┴────┴──────────────┴────────────────┘