Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

В _____________________________________________________________________

(указывается наименование органа по аккредитации)

на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве

эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых

органами, уполномоченными на осуществление государственного пожарного

надзора, государственного надзора в области гражданской обороны и

государственного надзора в области защиты населения и территорий от

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, к проведению

мероприятий по контролю

1. От _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения (жительства) ______________________________________

(почтовый адрес места нахождения

___________________________________________________________________________

(жительства), номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

и место осуществления деятельности ________________________________________

(почтовый адрес места осуществления

___________________________________________________________________________

деятельности, номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации: ______________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата

___________________________________________________________________________

выдачи, срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:

___________________________________________________________________________

5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об

аккредитации на ___ л. в 1 экз.

6. Заявление составлено "__" ________ 20__ г. М.П.

__________________ __________________________ _________________________

(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия

должности юридического лица или руководителя юридического

руководителя представителя юридического лица или представителя

юридического лица) лица, гражданина) юридического лица,

гражданина)