Приложение N 5. Предписание (Образец)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения и социального

развития по контролю за порядком

установления степени утраты

профессиональной трудоспособности

в результате несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний, утвержденному

Приказом Росздравнадзора

от 6 апреля 2011 г. N 1796-Пр/11

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

___________________________________________________________________________

(наименование Управления Росздравнадзора по субъекту

Российской Федерации)

ПРЕДПИСАНИЕ N ____

"__" ____________ 20__ ________________________________

(дата составления предписания) (место составления предписания)

В результате проверки _____________________________________________________

(наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

акт проверки от "__" ____________________ 20__ N ___, установлены нарушения

__________________________________________________________________________.

Предписываю осуществить мероприятия по устранению следующих нарушений:

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│N N │ Краткое изложение выявленных нарушений с указанием │ Срок │

│п/п │ нормативного правового акта, требования │ устранения │

│ │ которого нарушены │ нарушений │

├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │

└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

Об исполнении настоящего предписания сообщить в письменной форме и

представить копии документов, подтверждающих исполнение настоящего

предписания, в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения

социального развития по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________ в срок до "__" _________________ 20__ г.

Должностное лицо,

составившее предписание

_______________________ ______________________ __________________________

(должность) (подпись, дата) (фамилия, инициалы)

Должностное лицо,

получившее предписание

_______________________ ______________________ __________________________

(должность) (подпись, дата) (фамилия, инициалы)

Приложение N 4. Схема исполнения административной процедуры "Плановые и внеплановые проверки порядка установления степени утраты профессиональной трудоспособности"