Приложение N 2. Карта аттестации рабочего места по условиям труда (Образец)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│_________________________________________________________________________│

│ (полное наименование работодателя) │

│_________________________________________________________________________│

│ (адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, │

│ телефон, факс, адрес электронной почты) │

├─────────────┬────────────┬───────────────┬───────────────────┬──────────┤

│ ИНН │ Код │ Код органа │ Код вида │ Код │

│работодателя │работодателя│государственной│ экономической │территории│

│ │ по ОКПО │власти по ОКОГУ│ деятельности по │ по ОКАТО │

│ │ │ │ ОКВЭД │ │

├─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────────────┴────────────┴───────────────┴───────────────────┴──────────┘

КАРТА АТТЕСТАЦИИ

рабочего места по условиям труда N _________

___________________________________________________________________________

(наименование профессии (должности) работника) (код по ОК-016-94)

Наименование структурного подразделения ___________________________________

Количество и номера аналогичных рабочих мест ______________________________

Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС ______________________________________________

(квалификационные характеристики)

Строка 020. Количество работающих:

на рабочем месте ____________________________

на всех аналогичных рабочих местах ____________

из них: женщин __________________

лиц в возрасте до 18 лет _____

Строка 021. Используемое оборудование _____________________________________

Используемые материалы и сырье ________________________________

Строка 030. Оценка условий труда:

а) по степени вредности и (или) опасности факторов производственной

среды и трудового процесса

┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│Наименование факторов производственной среды│ Класс условий труда │

│ и трудового процесса │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Химический │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Биологический │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Аэрозоли преимущественно фиброгенного │ │

│действия │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Шум │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Инфразвук │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Ультразвук воздушный │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Вибрация общая │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Вибрация локальная │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Неионизирующие излучения │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Ионизирующие излучения │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Микроклимат │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Световая среда │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Тяжесть труда │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Напряженность труда │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Общая оценка условий труда по степени│ │

│вредности и (или) опасности факторов│ │

│производственной среды и трудового процесса │ │

└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Фактическое состояние условий труда по факторам

производственной среды и трудового процесса

┌───┬────────────────┬──────┬──────────┬────────────────┬─────────┬───────┐

│ N │ Наименование │Дата │ПДК, ПДУ, │ Фактический │Продолжи-│ Класс │

│п/п│ фактора │прове-│допустимый│уровень фактора │тельность│условий│

│ │производственной│дения │ уровень │производственной│воздейст-│ труда │

│ │ среды и │изме- │ │ среды и │вия │ │

│ │ трудового │рения │ │ трудового │(часы/%) │ │

│ │ процесса, ед. │ │ │ процесса │ │ │

│ │ измерения │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┼─────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴──────┴──────────┴────────────────┴─────────┴───────┘

Выполняются работы в особых условиях труда или выполняются работы в особых

условиях труда, связанных с наличием чрезвычайных ситуаций _____________;

(да, нет)

б) по травмоопасности ______________________________________________;

(класс условий труда по травмоопасности)

в) по обеспеченности СИЗ ______________________________________________.

(рабочее место соответствует (не соответствует)

требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ не

предусмотрены)

Строка 040. Компенсации работникам, занятым на тяжелых работах, работах с

вредными и (или) опасными условиями труда

┌───┬───────────────────────────────┬───────────┬─────────────────────────┐

│ N │ Виды компенсаций │Фактическое│ По результатам оценки │

│п/п│ │ наличие │ условий труда │

│ │ │ ├───────────────┬─────────┤

│ │ │ │необходимость в│основание│

│ │ │ │ установлении │ │

│ │ │ │ компенсации │ │

│ │ │ │ (да, нет) │ │

├───┼───────────────────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────┤

│1. │Размер повышения оплаты труда │ │ │ │

│ │работников │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────┤

│2. │Ежегодный дополнительный │ │ │ │

│ │оплачиваемый отпуск │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────┤

│3. │Продолжительность рабочего │ │ │ │

│ │времени │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────┤

│4. │Молоко или другие равноценные │ │ │ │

│ │пищевые продукты │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────┤

│5. │Лечебно-профилактическое │ │ │ │

│ │питание │ │ │ │

└───┴───────────────────────────────┴───────────┴───────────────┴─────────┘

Строка 041. Право на досрочное назначение трудовой пенсии _________________

(да, нет, если

"да" - основание)

Строка 050. Необходимость проведения медицинских осмотров _________________

(да, нет, если

"да" - основание)

Строка 060. Рекомендации по улучшению и оздоровлению условий труда, режима

труда и отдыха, по подбору работников:

Строка 070. Заключение аттестационной комиссии по комплексной оценке

условий труда

Рабочее место: ____________________________________________________________

(аттестовано с комплексной оценкой условий труда

соответствует (не соответствует) государственным нормативным

требованиям охраны труда; не аттестовано)

Председатель аттестационной комиссии

_____________________ _____________ _______________________ ____________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Члены аттестационной комиссии:

_____________________ _____________ _______________________ ____________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

_____________________ _____________ _______________________ ____________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

С результатами оценки условий труда ознакомлен(ы)

_______________________ ______________________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

_______________________ ______________________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

_______________________ ______________________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)