Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации (Форма)

Заявление

о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций на продление срока действия

свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации

(нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при

осуществлении _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности

(работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий

по контролю)

1. От _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения и места осуществления деятельности ____________________

___________________________________________________________________________

(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,

номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

4. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц)

5. Место жительства _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,

телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина)

6. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

___________________________________________________________________________

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

в налоговом органе)

7. Заявляемый срок продления действия свидетельства об аккредитации: ______

___________________________________________________________________________

8. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об

аккредитации на ___ л. в 1 экз.

9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

_________________________ _______________________ _________________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица, представителя

юридического лица) или представителя юридического руководителя

юридического лица, юридического лица, или

или гражданина) гражданина)

М.П.