Приложение N 9. Заявка на авансирование медицинской помощи

Приложение N 9

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Word.

В ___________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N _________

на ___________________________

(месяц, год)

от _______________________________________________

(наименование медицинской организации)

в объеме __________________________________________________________________

(сумма прописью)

Руководитель

медицинской организации _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской

организации _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "__" ___________ 20__ г.

Исполнитель _____________ _________________________ _____________

(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

Дата принятия заявки: "__" ___________ 20__ г.