Приложение № 9
к Методическим указаниям ФОМС
от		№		
В  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ №		
на  
(месяц, год)
от  
(наименование медицинской организации)
в объеме  
(сумма прописью)
Руководитель
медицинской организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер медицинской организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Дата составления заявки: “		”		20		г.	

Исполнитель						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

Дата принятия заявки: “		”		20		г.