Приложение. Уведомление о совершении инсайдером операции с финансовым инструментом, иностранной валютой или товаром (Рекомендуемый образец)

Федеральный орган

исполнительной власти

в области финансовых рынков

УВЕДОМЛЕНИЕ

о совершении инсайдером операции с финансовым инструментом,

иностранной валютой или товаром

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│1. Ф.И.О. инсайдера - физического лица/Полное │ │

│фирменное наименование инсайдера - юридического лица │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│2. Вид и реквизиты документа, удостоверяющего │ │

│личность инсайдера - физического лица/ИНН, ОГРН │ │

│инсайдера - юридического лица │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│3. Место регистрации инсайдера - физического лица/ │ │

│Место нахождения инсайдера/юридического лица │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│4. Полное фирменное наименование лица, в список │ │

│инсайдеров которого включен инсайдер │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│5. Дата совершения операции │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│6. Вид сделки (операции) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│7. Сумма сделки (операции) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│8. Место заключения сделки (наименование организатора│ │

│торговли или внебиржевой рынок) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│9. Вид, категория (тип), серия ценной бумаги │ │

│(указывается для сделок с ценными бумагами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│10. Полное фирменное наименование эмитента ценной │ │

│бумаги (указывается для сделок с ценными бумагами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│11. Государственный регистрационный номер выпуска │ │

│ценной бумаги (указывается для сделок с ценными │ │

│бумагами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│12. Цена одной ценной бумаги (указывается для всех │ │

│сделок с ценными бумагами, кроме сделок репо) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│13. Цена покупки и продажи одной ценной бумаги по │ │

│договору репо (для договоров репо) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│14. Количество ценных бумаг (указывается для сделок с│ │

│ценными бумагами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│15. Вид договора, являющегося производным финансовым │ │

│инструментом (указывается для сделок с производными │ │

│финансовыми инструментами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│16. Наименование (обозначение) договора, являющегося │ │

│производным финансовым инструментом, принятое у │ │

│организатора торговли на рынке ценных бумаг │ │

│(указывается для сделок с производными финансовыми │ │

│инструментами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│17. Цена одного договора, являющегося производным │ │

│финансовым инструментом (размер премии по опциону) │ │

│(указывается для сделок с производными финансовыми │ │

│инструментами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│18. Количество договоров, являющихся производными │ │

│финансовыми инструментами (указывается для сделок с │ │

│производными финансовыми инструментами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│19. Цена исполнения договора, являющегося производным│ │

│финансовым инструментом (указывается для сделок с │ │

│производными финансовыми инструментами) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│20. Вид валюты (указывается для операций с валютой) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│21. Вид товара (указывается для операций с товаром) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│22. Количество товара (указывается для операций с │ │

│товаром) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│23. Цена за единицу товара (указывается для операций │ │

│с товаром) │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

Дата Подпись <*> (Расшифровка подписи) <*>