Приложение N 3. Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)

Приложение N 3

к Порядку и условиям

оплаты медицинским организациям

услуг по медицинской помощи,

оказанной женщинам в период

беременности, и медицинской помощи,

оказанной женщинам и новорожденным

в период родов и в послеродовой

период, а также диспансерному

(профилактическому) наблюдению

ребенка в течение первого года жизни,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 1 февраля 2011 г. N 73н

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР <1>

талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ______________________________________

Тип медицинской организации _______________________________________________

Адрес медицинской организации _____________________________________________

ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

┌─────┬───────┬───────┬────────┬────────┬─────┬───────┬──────┬────────────────────────────────────────┬──────┐

│ N │Серия, │СНИЛС │Ф.И.О., │Документ│Адрес│Номер │Номер │ Диспансерное (профилактическое) │Стои- │

│ п/п │номер, │женщины│ дата │удосто- │места│страхо-│и дата│ наблюдение ребенка <2> │мость │

│ │дата │ │рождения│веряющий│жи- │вого │обмен-├──────┬─────┬───────┬──────┬──────┬─────┤талона│

│ │выдачи │ │женщины │личность│тель-│полиса │ной │Ф.И.О │дата │дата │дата │дата │стои-│родо- │

│ │родово-│ │ │(серия, │ства │ОМС │карты │ребен-│рож- │поста- │начала│окон- │мость│вого │

│ │го сер-│ │ │номер, │ │женщины│ │ка │дения│новки │наблю-│чания │услуг│серти-│

│ │тифика-│ │ │дата │ │ │ │ │ │ребенка│дения │наблю-│ │фиката│

│ │та │ │ │выдачи) │ │ │ │ │ │на учет│ │дения │ │ │

├─────┼───────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴───────┴───────┴────────┴────────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

______________________________________________ _______________ ____________

(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка (дата

подписи) составления)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<1> Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

<2> Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.