Приложение N 11. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" по заявлению лицензиата

Герб

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ │

Российской Федерации ИФНС/лицензиату

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о досрочном прекращении действия лицензии

на осуществление деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 249 "Об

утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в

соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и

психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации

от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по

надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и Приказом

Росздравнадзора от "__" __________ 20__ N _______:

на основании заявления ____________________________________________________

(наименование юридического лица)

от _________ N ________ досрочно прекратить с "__" __________ 20__ действие

лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с

Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

N _____ сроком действия с ______ по _______,

предоставленную ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН _______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)