Приложение 6. Акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный)

Приложение 6

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144,

от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Акт

экспертизы качества медицинской помощи (сводный)

N _______ от __________________ г.

в _________________________________________________________________________

(название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от ____________ N ________

Организация, проводившая проверку: ________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской

помощи (или идентификационный номер): _____________________________________

Проверяемый период: с ___________ по __________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________

Проверено случаев оказания медицинской помощи:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	Даты обращений		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	начало	конец	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
1	2	3	4	5	6	7	8

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________

Выводы:

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

Специалист-эксперт: ____________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _____________

М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись,

дата подписания Ф.И.О., дата

подписания