Приложение N 2. Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ

серия _________ N ___________

пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по месту

жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания,

фактического проживания на территории Российской Федерации, по месту

нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство

за пределы Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,

фактического проживания на территории Российской Федерации, место

нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное

жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть)

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(дата установления инвалидности)

---------------------------------------------------------------------------