Приложение 17. Акт (форма) о приемке технических средств сигнализации в эксплуатацию

АКТ (форма)

о приемке технических средств сигнализации в эксплуатацию

Город _____________________________________________________________________

Рабочая комиссия, назначенная _____________________________________________

(наименование организации

___________________________________________________________________________

заказчика)

Приказом от "__" _________________________ 19__ г. N ______________________

в составе:

председателя - представителя заказчика

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Членов комиссии - представителей:

монтажной организации _________________________________________________

(должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество)

пусконаладочной организации ___________________________________________

(должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество)

подразделения охраны __________________________________________________

(должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество)

провела проверку выполненных работ и установила:

1. Монтажно-наладочной (пусконаладочной) организацией предъявлены к

приемке технические средства сигнализации _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование)

смонтированные в ______________________________________________________

(наименование объекта)

по проекту ____________________________________________________________

(проекту, акту обследования)

разработанному (составленному) ________________________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

организации или состав комиссии)

2. Монтажные работы выполнены _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование монтажной организации)

с "__" _________________ 19__ г. по "__" ________________ 19__ г.

Сметная стоимость монтажных работ _____________________ тыс. руб.

Фактическая стоимость монтажных работ _________________ тыс. руб.

3. Пусконаладочные работы выполнены ___________________________________

___________________________________________________________________________

наименование пусконаладочной организации

с "__" _________________ 19__ г. по "__" ________________ 19__ г.

Сметная стоимость пусконаладочных работ _____________________ тыс. руб.

4. Результаты измерения:

сопротивление шлейфа сигнализации _____________________________________

сопротивление изоляции шлейфа сигнализации ____________________________

5. Выявленные в процессе комплексного опробования дефекты недоделки

устранены (при необходимости указать в приложении к настоящему акту).

Заключение комиссии:

Технические средства сигнализации, прошедшие комплексную проверку,

включая и пусконаладочные работы, считать принятыми в эксплуатацию

с "__" ____________ 19__ г.

Перечень прилагаемой к акту документации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________

(подпись, место печати)

Члены комиссии _______________________

(подписи)