Приложение I. Сертификат о происхождении

Приложение I

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│1. Экспортер (название, адрес, │2. Номер │

│ страна) │ │

│ │ │

│ │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ │

│ │ │

├────────────────────────────────────┤ │

│3. Грузополучатель (название, │ │

│ адрес, страна) │ │

│ │ │

├────────────────────────────────────┤ │

│4. Сведения о транспорте (если │ │

│ требуется) │ │

│ │ │

├────────────────────────────────────┴──────────────┬─────────┬───────────┤

│5. Отметки и нумерация: Количество и вид упаковок:│6. Вес │7. │

│ Описание товара │брутто │ │

│ │ │ │

├────────────────────────────────────┬──────────────┴─────────┴───────────┤

│8. Другая информация │Настоящим удостоверяется, что │

│ │страной происхождения │

│ │вышеупомянутых товаров является: │

│ │ │

│ │---------------------------------- │

│ │ │

│ │УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ОРГАН │

│ │ │

│ Печать │---------------------------------- │

│ │ Место и дата выдачи │

│ /─────\ │ │

│ │ │ │---------------------------------- │

│ │ │ │ Подпись уполномоченного лица │

│ \─────/ │ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘