Приложение 1. Санитарный паспорт транспортной единицы на право перевозки минеральной воды

_____________________________ санитарно-эпидемиологическая станция

САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ

транспортной единицы на право перевозки

минеральной воды

Наименование хозяйства ___________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Вид транспорта ___________________________________________________

(автоцистерна, приспособленная емкость на грузовой

__________________________________________________________________

автомашине или мотороллере и пр.)

Государственный номер ____________________________________________

Вид и конструкция особых предметов оборудования:

а) люки __________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) заправочные патрубки и запорные устройства ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Транспорт разрешается:

для перевозки минеральной воды от источников _____________________

_______________________________________________________________ до

бальнеотерапевтических кабинетов _________________________________

Дата _____________________________________________________________

Срок действия ____________________________________________________

Подпись санитарного врача ____________________________________

М.П.

Дата перерегистрации _____________________________________________

Срок действия ____________________________________________________

Подпись санитарного врача ____________________________________

М.П.

Дата перерегистрации _____________________________________________

Срок действия ____________________________________________________

Подпись санитарного врача ____________________________________

М.П.

Дата перерегистрации _____________________________________________

Срок действия ____________________________________________________

Подпись санитарного врача ____________________________________

М.П.