Приказ Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы 035/У-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы...

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 мая 2002 г. N 154

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02

"ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"

Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).

Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.

Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.

Например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01.

Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.

Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 ТО (терапевтического

отделения)

Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)

По жалобе Петровой И.И.

Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента.

Например: Иванов И.И.

Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.

Например: ул. Новая, 5, кв. 20;

стр. пол. N 14185544;

амбулаторная карта N 4499/00.

Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.

Например: 10.10.46.

Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.

Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.

┌──┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ │ Наименование статуса пациента │ Сокращенное наименование │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│1 │Работающий пациент трудоспособного│Раб. тр. возр. - │

│ │возраста, его профессия │"электромонтер" │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│2 │Неработающий пациент трудоспособ- │Нераб. тр. возр. - │

│ │ного возраста │"домохозяйка" │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│3 │Пенсионер по возрасту, за выслугу │Пенс. - "электрик" │

│ │лет (работающий и неработающий) │(нераб.) │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│4 │Бомж │Бомж │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│5 │Пациент свободной профессии │ПСП - "художник" │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│6 │Инвалид по общему заболеванию │ИЗ-1 гр. │

│ │1 группы │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│7 │Инвалид по общему заболеванию │ИЗ-2 гр. │

│ │2 группы │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│8 │Инвалид по общему заболеванию │ИЗ-3 гр. │

│ │3 группы │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│9 │Инвалид ВОВ 1 группы │ИВОВ-1 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│10│Инвалид ВОВ 2 группы │ИВОВ-2 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│11│Инвалид ВОВ 3 группы │ИВОВ-3 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│12│Участник ВОВ с 1 группой инвалида │УВОВ с 1 гр. инв. │

│ │труда (по заболеванию) │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│13│Участник ВОВ со 2 группой инвалида│УВОВ со 2 гр. инв. │

│ │труда (по заболеванию) │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│14│Участник ВОВ с 3 группой инвалида │УВОВ с 3 гр. инв. │

│ │труда (по заболеванию) │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│15│Инвалид 1 группы, участник │И 1 гр. ЧА │

│ │Чернобыльской аварии │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│16│Инвалид 2 группы, участник │И 2 гр. ЧА │

│ │Чернобыльской аварии │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│17│Инвалид 3 группы, участник │И 3 гр. ЧА │

│ │Чернобыльской аварии │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│18│Воин-интернационалист, │ВИ-И 1 гр. │

│ │инвалид 1 группы │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│19│Воин-интернационалист, │ВИ-И 2 гр. │

│ │инвалид 2 группы │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│20│Воин-интернационалист, │ВИ-И 3 гр. │

│ │инвалид 3 группы │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│21│Инвалид 1 группы по трудовому │И 1 гр. ТУ или ПР. З │

│ │увечью или профессион. заболеванию│ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│22│Инвалид 2 группы по трудовому │И 2 гр. ТУ или ПР. З │

│ │увечью или профессион. заболеванию│ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│23│Инвалид 3 группы по трудовому │И 3 гр. ТУ или ПР. З │

│ │увечью или профессион. заболеванию│ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│24│Инвалид - военнослужащий 1 группы │И-воен. 1 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│25│Инвалид - военнослужащий 2 группы │И-воен. 2 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│26│Инвалид - военнослужащий 3 группы │И-воен. 3 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│27│Инвалид детства 1 группы │ИД 1 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│28│Инвалид детства 2 группы │ИД 2 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│29│Инвалид детства 3 группы │ИД 3 гр. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│30│Ребенок - инвалид │Реб-И │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│31│Участник ВОВ │УВОВ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│32│Ветеран тыла │Вет. тыл. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│32│Воин-интернационалист │Воин-инт. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│33│Участник ликвидации Чернобыльской │УЛ ЧА │

│ │аварии │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│34│Участник ликвидации последствий │УЛП ЧА │

│ │Чернобыльской аварии │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│35│Реабилитированный │Реаб. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│36│Блокадник │Блок. │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│37│Член семьи погибших военнослужащих│Член СПВ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│39│Учащийся средней школы или │Учащ. │

│ │среднего учебного заведения │ │

├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│40│Студент высшего учебного заведения│Студ. │

└──┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".

Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения).

Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;

Справка.

Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.

┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Характеристика случая экспертизы │ Сокращенное наименование │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│1. Выдача первичного листка │ │

│нетрудоспособности (обоснованность, │ │

│оформление и др.): │ │

│по заболеванию взрослого │Перв. Л/Н заб. взросл. │

│по уходу за ребенком │Перв. Л/Н уход за реб. │

│по уходу за взрослым │Перв. Л/Н уход за взросл. │

│по санаторно-курортному лечению │Перв. Л/Н по сан.-кур. леч.│

│по реабилитации │Перв. Л/Н по реабил. │

│в связи с отпуском по беременности │Перв. Л/Н по бер. и род. │

│и родам │ │

│для направления на специальное │Перв. Л/Н по спец. леч. │

│лечение │ │

│в связи с переводом на другую работу│Перв. Л/Н по переводу │

│в связи с карантином │Перв. Л/Н по карантину │

│по протезированию │Перв. Л/Н по протезир. │

│другие случаи │Перв. Л/Н др. случ. │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│2. Продление листка нетрудоспособ- │ │

│ности (обоснованность, оформление │ │

│и др.): │ │

│по заболеванию взрослого │Прод. Л/Н заб. взросл. │

│после стационарного лечения │Прод. Л/Н после стац. │

│по уходу за ребенком │Прод. Л/Н уход за реб. │

│по уходу за взрослым │Прод. Л/Н уход за взросл. │

│по санаторно-курортному лечению │Прод. Л/Н по сан.-кур. │

│по реабилитации │Прод. Л/Н по реабил. │

│в связи с отпуском по беременности │Прод. Л/Н по бер. и род. │

│и родам │ │

│для направления на специальное │Прод. Л/Н по спец. леч. │

│лечение │ │

│в связи с переводом на другую работу│Прод. Л/Н по переводу │

│в связи с карантином │Прод. Л/Н по карантину │

│по протезированию │Прод. Л/Н по протезир. │

│другие случаи │Прод. Л/Н др. случ. │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│3. Первичное направление в бюро МСЭ │МСЭ, перв. освид. │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│4. Переосвидетельствование │ │

│(направление в бюро МСЭ): │ │

│инвалидов 1 группы │МСЭ, переосв. И. 1 │

│инвалидов 2 группы │МСЭ, переосв. И. 2 │

│инвалидов 3 группы │МСЭ, переосв. И. 3 │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│5. Другие случаи направления в бюро │ │

│МСЭ: │ │

│после продления МСЭ лечения │МСЭ, долеч. │

│(долечивания) │ │

│для выдачи транспортных средств │МСЭ, трансп. средств │

│для определения в дом социального │МСЭ, дом соц. ухода │

│ухода │ │

│для трудоустройства, обучения │МСЭ, труд., обуч. │

│прочие медико-социальные вопросы │МСЭ, прочие │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│6. Случаи медико-социальных воп- │ │

│росов, требующие решения клинико- │ │

│экспертной комиссии или определенные│ │

│нормативно-правовыми актами: │ │

│улучшение жилищных условий │Справ. о жил. услов. │

│академический отпуск │Справ. академ. отпуск │

│оформление опекунства │Справ. опекунств. │

│освобождение от выпускных (текущих) │Справ. осв. от экзам. │

│экзаменов │ │

│о необходимости социального │Справ. уход на дому │

│или постоянного ухода на дому │ │

│о годности к управлению │Вод. мед. справка │

│транспортными средствами │ │

│о праве на ношение оружия │Справ. на оруж. │

│прочие случаи (запросы фонда │Прочие справк. │

│занятости, суда) │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│7. Направленный отбор случаев для │ │

│контроля лечебно-диагностической, │ │

│профилактической деятельности, а │ │

│также экспертизы временной нетрудо- │ │

│способности или случай, определенный│ │

│нормативными актами: │ │

│повторный случай нетрудоспособности │ДЧБ │

│в течение года (длительно и часто │ │

│болеющих) │ │

│с отклонениями от ориентировочных │Откл. сроков Л/Н │

│сроков (укороченными или удлиненными│ │

│сроками врем. нетруд-ти) │ │

│ранее выявленные нарушения эксперти-│Повт. контроль Л/Н │

│зы временной нетрудоспособности и │ │

│другие │ │

│сложный клинико-экспертный случай │Сложн. клин.-эксп. сл. │

│текущий (плановый) контроль лечения │Тек. леч. контрол. │

│случай расхождения диагнозов │Расхожд. д-зов │

│внутрибольничное инфицирование │Внутр. инфекц. │

│(осложнение) │ │

│летальный исход │Лет. исход │

│повторная госп-зация по одному забо-│Повт. госпит-ция │

│леванию в течение года │ │

│случай с отклонением сроков пребыва-│Откл. сроков леч. │

│ния на лечении, определенных норма- │ │

│тивными актами │ │

│для определения льготного лекарст- │Льготн. лекарств. │

│венного лечения │ │

│для определения дорогостоящего │Дорог. леч. │

│лечения │ │

│случай экспертизы по диспансерным │Гр. Д-1, Д-2, Д-3, │

│группам │ │

│прочие случаи │Прочие │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│8. Случаи жалоб пациентов, их родст-│Жалоба │

│венников или законных представителей│ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│9. Все другие случаи, не вошедшие в │Др. случаи │

│перечень │ │

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

Например: Прод. Л/Н после стац.;

МСЭ, перв. осв.;

лет. исход.

Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.)

Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе N 10.

┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│ Наименование вида экспертизы │ Сокращенное │

│ │ наименование │

├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│1. Экспертиза временной нетрудоспособности │Э ВН │

│2. Экспертиза с целью решения медико-социальных │Э МСП │

│ проблем │ │

│3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса │Э ЛДП │

│4. Экспертиза профилактики │Э ПРОФ. │

│5. Экспертиза с целью определения льготного │Э ЛЛО │

│ лекарственного обеспечения и дорогостоящего │ │

│ лечения │ │

│6. Медико-экономическая экспертиза │Э МЭ │

│7. Исковая (претензионная экспертиза) │Э И │

│8. Экспертиза качества медицинской помощи │Э КМП │

│9. Другие виды │Э др. │

└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│ Наименование предметов экспертизы │ Сокращенное │

│ │ наименование │

├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│1. Медицинская документация (амб. карта, история│Меддок. │

│ болезни) │ │

│2. Данные консультации экспертов │Конс. │

│3. Меддокументация и консультация │Меддок. и конс.│

│4. Другие предметы (материалы других экспертов) │Друг. │

└────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;

Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс.

Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:

- отклонения от стандартов (графа 12);

- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);

- достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).

В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".

В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".

В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.

Например: гр. 12 - не исп.;

гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н

продлен авансом. Нет данных консультации

хирурга;

гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.

Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.

Например.

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Наименование заключений экспертов │ Сокращенное │

│ │ наименование │

├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│1. Оформить форму 088у │Ф 088у │

│2. Продолжить лечение │Продолж. леч-ние │

│3. Нуждается (требуется) в дообследовании │Дообследование │

│4. Продлить Л/Н на ____ дней │Продлить Л/Н на │

│5. Закрыть Л/Н с _____ │Закрыть Л/Н с │

│6. Госпитализировать пациента │Госп-ция │

│7. Направить на консультацию в ____ │Конс-ция │

│8. Освободить от итоговых экзаменов │Освоб. от экзамен. │

│9. Оформить академический отпуск │Академ. отпуск │

│10. Выдать справку с рекомендацией по │Справ. на труд-во │

│ трудоустройству │ │

│11. Выдать справку на улучшение жилищных │Справ. о жил. услов. │

│ условий │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.

Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.

Например. 15.08.01 в бюро МСЭ;

10.11.01 в обл. онкоцентр.

Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений.

Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.

Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.

Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.

Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений.

Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.

Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.

Провести повторную экспертизу ВН через полгода,

03.11.01

Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.

Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т.

Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.

Приложение N 1. Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (Форма N 035/у-02)