Приложение N 4. Акт проверки соблюдения возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Образец заполнения)

Акт

проверки соблюдения возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,

внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

г. _________ "__" ____________ 20__ г.

___ ч. ___ мин.

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития в составе: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________, действующей на основании приказа

Росздравнадзора от "__" _____ 20__ г. N __ в присутствии должностных лиц со

стороны соискателя лицензии _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных

требований и условий, регламентированных Постановлением Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о

лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ" _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу: ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон/факс: Директор ____________________________________________________

Ответственного за хранение и учет ПВ ______________________________________

Основной государственный регистрационный номер: ___________________________

ИНН юридического лица _____________________________________________________

ИФНС ______________________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

___________________________________________________________________________

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных подразделений) ______________

Лицензия на вид деятельности ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выдана ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ____ от "__" ________ г. Срок действия лицензии до "__" ______________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

┌───────────────────┬─────┬──────────────┬─────┬─────────────────┬────────┐

│Разработка │ │Хранение │ │Распределение │ │

├───────────────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤

│Производство │ │Перевозка │ │Приобретение │ │

├───────────────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤

│Изготовление │ │Отпуск │ │Использование │ │

├───────────────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤

│Переработка │ │Реализация │ │Уничтожение │ │

└───────────────────┴─────┴──────────────┴─────┴─────────────────┴────────┘

Последнее обследование проведено

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий установлено: