Приложение N 2. Медицинская карта донора органов (тканей) (Учетная форма N 039/у)

Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД ______

________________________________________ Код организации по ОКПО _______

Медицинская документация

Адрес __________________________________ Учетная форма N 039/у

Утверждена приказом

Минздрава России

от 8 июня 2016 г. N 355н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N ____

1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число _______

месяц ___________ год ____

2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.

3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2,

родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____

7. Дата и время поступления: число __ месяц _______ год ____ час __ мин ___

8. Дата и время выписки (для живого донора): число __ месяц ______ год ____

час ____ мин _____

9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число _________

месяц _________ год ____ час ___ мин ___

10. Медицинская карта стационарного больного N ______

11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):

11.1. основное заболевание: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________ код по МКБ-10 <**> __________________

11.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

11.3. конкурирующее заболевание ___________________________________________

11.4. фоновое заболевание _________________________________________________

11.5. сопутствующие заболевания ___________________________________________

___________________________________________________________________________

11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) ___________________________

___________________________________________ код по МКБ-10 _________________

12. Группа крови: 0(I) - 1, A(II) - 2, B(III) - 3, AB(IV) - 4.13.

Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.

14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,

отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________

15. Исследование крови на гепатит B: положительное - 1, отрицательное - 2,

дата исследования _________________________________________________________

16. Исследование крови на гепатит C: положительное - 1, отрицательное - 2,

дата исследования _________________________________________________________

17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная -

2, дата исследования ______________________________________________________

18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа

(ткани) у живого донора органов (тканей) от: число __ месяц ______ год ____

19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на

изъятие органа (ткани) от: число __ месяц ___________ год ____

20. Дата и время изъятия органов (тканей):

20.1. начало: число __ месяц _________ год ____ час ___ мин ___

20.2. окончание: число ___ месяц ________ год ____ час ___ мин ___

21. Время начала холодовой ишемии: число ___ месяц _______________ год ____

час ___ мин ___

22. Изъято органов (тканей):

учетная форма N 039/у

23. Всего изъято и передано: органов _______ ед., тканей ______ ед.

24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:

24.1. наименование: _______________________________________________________

24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу

исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта

Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.

24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская

организация предоставившая орган (ткань): _________________________________

25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации

(пересадки) - 2

26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен - 1,

с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию - 3, умер - 4.

Лечащий врач (врач-хирург) ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.

Заведующий хирургическим отделением ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.

Лечащий врач

(врач-анестезиолог-реаниматолог) ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.

Руководитель структурного

подразделения медицинской организации,

оказывающего медицинскую помощь

по профилю "анестезиология

и реаниматология" ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.