Новости для специалиста организации здравоохранения

7 мая 2024 года

Новости о важных изменениях законодательства для специалиста организации здравоохранения.

Суд: фонд должен провести повторную экспертизу, даже если клиника направила претензию без документов

Страховая компания провела внеплановую медико-экономическую экспертизу. Клиника не согласилась с результатами и направила претензию в ТФОМС. Он ответил, что клиника не приложила документы, которые предусмотрены порядком. Повторную экспертизу фонд не провел. Клиника подала иск. Три инстанции ее поддержали.

Суды пришли к таким выводам:

- фонд не вправе вернуть претензию из-за того, что клиника не приложила документы. Он может их запросить;

- реэкспертиза - императивный этап контроля, а не факультативный процесс по усмотрению фонда;

- фонд нарушил порядок рассмотрения претензии.

Документ: Постановление АС Северо-Кавказского округа от 22.04.2024 по делу N А01-4124/2023

После стационара больница выдавала пациентам лекарства - суды разрешили оплачивать их за счет ОМС

Пациентам после дневного стационара медучреждение выдавало лекарства, которые нужно было принимать амбулаторно. Препараты закупали за счет ОМС. Фонд посчитал это нецелевым использованием, однако суды с таким подходом не согласились. Их вывод ВС РФ не стал пересматривать.

Выяснилось, что медпомощь оказывали в отношении заболевания из базовой программы ОМС. Обоснованность назначения лекарств фонд не оспаривал. Пациенты были под ежедневным контролем медработника при помощи телефонной и видеосвязи. То, что они не находились под наблюдением в дневном стационаре, не подтверждает прекращение медпомощи.

Документ: Определение ВС РФ от 15.04.2024 N 301-ЭС24-3681