Приложение 1. Ежемесячный отчет о поступлении налоговых платежей и страховых взносов на ОМС в доходы бюджета ТФОМС (Форма N ЕСО-ТФОМС)

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ОТЧЕТ

о поступлении налоговых платежей и страховых взносов

на ОМС в доходы бюджета ТФОМС

за _________________ 200_ г.

(период)

┌─────────────────┐

┌──────────────────────────────┬─────────────┐ │Форма N ЕСО-ТФОМС│

│Представляют │ Сроки │ └─────────────────┘

│ │представления│

├──────────────────────────────┼─────────────┤ Утверждена

│Территориальные фонды обяза- │ежемесячно до│ Приказом ФОМС

│тельного медицинского │15 числа ме- │ от 29.12.2005 N 130

│страхования: │сяца, следу- │

│в электронном виде и почтой │ющего за от- │

│Федеральному фонду обязатель- │четным │ ┌─────────────────┐

│ного медицинского страхования │ │ │ месячная │

└──────────────────────────────┴─────────────┘ └─────────────────┘

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

в рублях

┌──────────────────────────────────┬────┬────────────────────────┐

│ Вид налога │Код │Поступило в доход ТФОМС │

│ │стр.├────────┬───────────────┤

│ │ │отчетный│ нарастающим │

│ │ │ месяц │итогом с начала│

│ │ │ │ года │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Страховые взносы на обязательное │ 01 │ │ │

│медицинское страхование, зачисляе-│ │ │ │

│мые в территориальные фонды обяза-│ │ │ │

│тельного медицинского страхования │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Единый социальный налог, зачисляе-│ 02 │ │ │

│мый в территориальные фонды ОМС │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Единый налог, взимаемый в связи с │ 03 │ │ │

│применением упрощенной системы │ │ │ │

│налогообложения │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Единый налог на вмененный доход │ 04 │ │ │

│для отдельных видов деятельности │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Единый сельскохозяйственный налог │ 05 │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Недоимка, пени и штрафы по взносам│ 06 │ │ │

│в территориальные фонды ОМС │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Средства бюджетов субъектов Рос- │ 07 │ │ │

│сийской Федерации, передаваемые │ │ │ │

│бюджетам территориальных фондов │ │ │ │

│обязательного медицинского страхо-│ │ │ │

│вания на обязательное медицинское │ │ │ │

│страхование неработающего населе- │ │ │ │

│ния │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Недоимки и пени по страховым │ 08 │ │ │

│взносам на ОМС неработающего на- │ │ │ │

│селения │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────────┤

│Денежные взыскания (штрафы), │ 09 │ │ │

│налагаемые Пенсионным фондом │ │ │ │

│Российской Федерации и его │ │ │ │

│территориальными органами в │ │ │ │

│соответствии со статьями 48 - 51 │ │ │ │

│Федерального закона "О страховых │ │ │ │

│взносах в Пенсионный фонд │ │ │ │

│Российской Федерации, Фонд │ │ │ │

│социального страхования Российской│ │ │ │

│Федерации, Федеральный фонд │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования и территориальные │ │ │ │

│фонды обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования" │ │ │ │

└──────────────────────────────────┴────┴────────┴───────────────┘

"__" __________ 200_ года Исполнительный директор

(дата составления) Главный бухгалтер

Исполнитель

телефон