Приложение 3. Санитарно-эпидемиологическое заключение \ КонсультантПлюс

__________________________________________________________________

(полное наименование органа государственного санитарного надзора,

адрес, телефон)

Экз. N _______

Санитарно-эпидемиологическое заключение N __

на право работы с источниками ионизирующего

излучения (ИИИ)

1. Организация ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, административный район, адрес,

телефон)

2. Министерство, ведомство _______________________________________

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, адрес)

3. Вышестоящая (непосредственно над организацией) организация ____

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, адрес, телефон)

4. Подразделение организации (объект), получающее санитарно-

эпидемиологическое заключение ____________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, подчиненность в структуре организации,

административный район, адрес, телефон)

5. Должностное лицо, ответственное за радиационную безопасность на

объекте __________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, номер, дата приказа по организации о возложении

ответственности, телефон)

6. Разрешаются работы с ИИИ

┌────────────────────────────┬────────┬──────────┬───────────────┐

│ Вид и характеристика ИИИ │ Вид и │ Место │Ограничительные│

│ │характер│проведения│ условия │

│ │ работ │ работ │ │

├────────────────────────────┼────────┼──────────┼───────────────┤

│I. Работы с открытыми ИИИ │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────────┼──────────┼───────────────┤

│II. Работы с закрытыми ИИИ │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────────┼──────────┼───────────────┤

│III. Работы с устройствами, │ │ │ │

│генерирующими излучение │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────────┼──────────┼───────────────┤

│IV. Другие работы с ИИИ │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

└────────────────────────────┴────────┴──────────┴───────────────┘

7. Санитарно-эпидемиологическое заключение выдано на основании

__________________________________________________________________

(актов приемки, обследований и других документов с указанием

номеров и дат, органов надзора)

8. Санитарно-эпидемиологическое заключение действительно до

"__" _____________ г.

Главный государственный санитарный врач __________________________

(________________________________________________________________)

(Ф.И.О.)

М.П.

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

"__" _____________ г.

Исполнитель: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование органа санитарно-

эпидемиологической службы, телефон)

Исполнено в ______________ экземплярах

Вручено:

┌────────┬───────────────┬──────────┬────────────────────────────┐

│ N экз. │ Организации │ Дата │Отметка о вручении (подпись)│

├────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴───────────────┴──────────┴────────────────────────────┘

Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения продлен до

"__" ________________ г.

Главный государственный санитарный врач __________________________

М.П.