I. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАТИВШЕМСЯ

Фамилия _____________ Имя __________ Отчество ____________________

Дата рождения __________________ Пол ________

Паспорт или документ, его заменяющий _____________________________

(серия, номер)

Выдан ____________________________________________________________

(кем и когда, срок действия документа)

Адрес места жительства и телефон: ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Отношение к занятости ____________________________________________

(занят трудовой деятельностью, учащийся,

не занят трудовой деятельностью)

Причина незанятости ______________________________________________

(потерявшие работу и заработок (высвобожденные

в связи с ликвидацией и др.); впервые ищущие

работу (выпускники и др.); возобновляющие

трудовую деятельность после длительного

перерыва; пенсионеры (по старости,

по инвалидности и др.) и др.)

Образование ______________________________________________________

(начальное общее; основное общее; среднее (полное)

общее; начальное профессиональное; среднее

профессиональное; высшее профессиональное)

__________________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

Специальность (профессия) в соответствии с дипломом ______________

__________________________________________________________________

Диплом ___________________________________________________________

(номер и дата выдачи)

Сведения о другом полученном профессиональном образовании: _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Трудовая деятельность

Профессия, специальность Стаж работы по профессии

должность, квалификация

────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

│ лет

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

│ лет

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

│ лет

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

│ лет

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

│ лет

────────────────────────────────┴─────────────────────────────────

Последнее место работы (службы, учебы): __________________________

__________________________________________________________________

(наименование предприятия, организации, учреждения; отрасль

экономики; форма собственности (сектор экономики))

Общий стаж работы: ______ Стаж работы за последние 12 месяцев: ___

Среднемесячный заработок по последнему месту работы ______________

__________________________________________________________________

Дата и причина увольнения: _______________________________________

__________________________________________________________________

Ограничение трудоспособности _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Семейное положение ________________ Количество лиц, находящихся на

содержании ___________________, в том числе детей _______