Карточка (Форма 1)

Форма 1

│ КАРТОЧКА

1. _________________________________│______________________________________

(фамилия, имя, отчество) │ ┌──────────────────┐

2. _________________________________│ │ │

(дата и место рождения) │ │ Место │

____________________________________│ │ для │

3. Сведения о наличии загранпаспорта│ │ фотографии │

____________________________________│ │ (4 см x 6 см) │

4. Образование _____________________│ │ │

(наименование │ └──────────────────┘

____________________________________│______________________________________

учебного заведения, когда окончил) │ (учетный номер карточки по журналу)

5. Домашний адрес __________________│М.П.

____________________________________│Фотография ___________________________

6. Дополнительные отметки __________│ (фамилия и инициалы)

____________________________________│и данные, указанные в карточке,

____________________________________│удостоверяются.

│Руководитель режимно-секретного

│подразделения

│______________________________________

│ (подпись)

│"__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

10. Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для

отказа в допуске __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители,

усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать)

братья и сестры, дети старше 14 лет).

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Дата рождения

Примечание

7. Данные о проведении проверочных 8. Распоряжение о допуске:

мероприятий органами безопасности. Допустить ____________________________

(фамилия и инициалы)

Проверка по ____ форме произведена. к работам и документам по _____ форме.

Руководитель организации _____________

_____________ (подпись)

(подпись) "__" ___________ 20__ г.

N ___ "__" _________ 20__ г. М.П.

М.П. Прекратить допуск ____________________

(фамилия и

Особые отметки инициалы)

____________________________________ Руководитель организации _____________

____________________________________ (подпись)

М.П. "__" ___________ 20__ г.

Проверка по ____ форме произведена. М.П.

_____________ Допустить ____________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

к работам и документам по _____ форме.

N ___ "__" _________ 20__ г. Руководитель организации _____________

(подпись)

М.П. "__" ____________ 20__ г.

Особые отметки М.П.

____________________________________

____________________________________ Прекратить допуск ____________________

М.П. (фамилия и инициалы)

Руководитель организации _____________

(подпись)

"__" ___________ 20__ г.

9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска:

N п/п

Наименование организации, юридический адрес

Занимаемая должность (подразделение)

N и дата приказа о приеме

N и дата приказа об увольнении

Примечание

Пояснение. Заполнение карточки от руки не допускается.

См. данную форму в MS-Word.