Лицевая сторона

Герб России

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

ЛИЦЕНЗИЯ

на пользование недрами

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

серия номер вид лицензии

Выдана ____________________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности, получивший

___________________________________________________________________________

данную лицензию)

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

___________________________________________________________________________

деятельности)

с целевым назначением и видами работ ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участок недр расположен ___________________________________________________

(наименование населенного пункта, района,

___________________________________________________________________________

области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии

топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ________________________

(номер приложения)

Участок недр имеет статус _________________________________________________

(геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии __________________________________________

(число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации