Таблица 13. Численность пострадавших (застрахованных) по страховым случаям, произошедшим (впервые установленным) в отчетном периоде (человек)

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ,

ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)

Таблица 13

┌─────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────────┐

│ Наименование показателей │ Код │ Численность │

│ │ строк │ пострадавших │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

│по несчастным случаям │ 1 │ │

│ из них: │ │ │

│ со смертельным исходом │ 2 │ │

│по профессиональным заболеваниям │ 3 │ │

│ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) │ 4 │ │

│в том числе пострадавших (застрахованных) по │ │ │

│случаям, закончившимся только временной │ │ │

│нетрудоспособностью │ 5 │ │

└─────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных в данном Расчете, подтверждаю.

Руководитель организации _____________ ________________

(обособленного подразделения) (подпись) (ФИО)

Главный (старший) бухгалтер _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

__________________________________________ ________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, (подпись)

физического лица)

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________

(Ф.И.О. и телефон исполнителя)

М.П. "__" _______________ 20__ г.