Приложение N 27. Акт выездной проверки (Форма 17-ФСС РФ)

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

Акт выездной проверки

от ___________________ N _____________

(дата)

Нами (мною), __________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц, проводивших выездную проверку, с указанием

должностей и руководителя проверяющей группы)

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации

плательщиком страховых взносов ____________________________________________

(полное и сокращенное наименование

организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________

Код подчиненности __________________________________

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________

за период с _________________ по __________________.

Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24

июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды

обязательного медицинского страхования".