Лист выдачи груза (для дороги назначения)

Лист выдачи груза - Лист видачi вантажу ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┐

(для дороги назначения) - (для залiзницi призначения) │ │ │

┌────┬────────────────────────────────────┬─────────────────────┤25 Отправка N - Вiдправка N ├────────────────────────────────┐

│┌──┐│1 Отправитель, почтовый адрес - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (контрольная этикетка - │2 Договор N - Договiр N │

││УЗ││ Вiдправник, поштова адреса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ контрольна стикетка) │ │

│├──┤│ │ ├────────────────────────────────┤

││22││ ├───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┘ │

│└──┘│ │3 Станция отправления - │

│ │ │ Станцiя вiдправления │

│ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ├────────────────────────────────────┬─────────────────────┤4 Особые заявления отправителя - │

│ │5 Получатель, почтовый адрес - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Особливi заяви вiдправника │

│ │ Одержувач, почтова адреса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │

│ │ │ │

│ 4 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │26 Отметки таможни - Вiдмiтки митинкi │

│ │ │ │

├────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│6 Отметки, необязательные для железной дороги - │ │

│ Вiдмiтки, не обовязковi для залiзницi │ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤

├───────────────────────────────────────────────────────────────┤27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - Пiдйомна сила (т) │

│7 Пограничные станции перехода - Прикордовнi станцii переходу │29 Оси - Осi / 30 Масса тары - Маса тари / 31 Масса груза │

│ │после перегрузки - Маса вантажу пiсли перевантажения │

│ ├──────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────┐ │

│ │27 │28 │29 │30 │ │

│ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │31 │

├───────────────────────────────────────────────┬───┬───────────┼──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤

│8 Дорога и станция назначения │ │ │ │ │ │ │ │

│ Залiмница i станцiя призначения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ │ │ │ │

│ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤

│ / │ │ │ │ │ │

├─────┬────────────────┬───────────────┬───────────────────────┬┴────────────────┬────────────┬┴─────────┴────┬──┴──────┴─────┤

│СМГС │9 Знаки, марки и│10 Род упаковки│11 Наименование груза │50 Прил. 2 │12 Число │13 Масса (в кг)│32 Масса (в кг)│

│- На-│ номера │ Рiд упаковки│ Найменувания винтажу│ Дод. 2 │ мест │ определена │ определена │

│клад-│ Знаки, марки i│ │ │ ┌─┤ Кiлькiсть│ отправителем│ железной │

│ная │ номери │ │ │ │ │ мiсть │ Маса (в кг) │ дорогой │

│боль-│ │ │ │ └─┤ │ низначена │ Маса (в кг) │

│шой │ │ │ │ │ │ вiдправником│ низначена │

│ско- │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─────────────────┤ │ │ залiзнецево │

│рости│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│СМГС │ │ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │

│- На-│ │ │ │ │ │ │

│клад-│ │ │ │ │ │ │

│на │ │ │ │ │ │ │

│вели-│ │ │ │ │ │ │

│коi │ │ │ │ │ │ │

│швид-│ │ │ │ │ │ │

│костi│ │ │ │ │ │ │

├─────┴────────────────┴───────────────┴──────────┬──────────────────────────────┴────────────┴────┬──────────┴───────────────┤

│14 Итого мест прописью - Разом мiсть прописом │15 Итого масса прописью - Разом маса прописом │16 Подпись отправителя │

│┌─────────────────────────────────────────────┐ │┌────────────────────────────────────────────┐ │ Пiдпис вiдправника │

││ │ ││ │ │ │

│└─────────────────────────────────────────────┘ │└────────────────────────────────────────────┘ │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤

│17 Обменные поддоны - Обмiнкi пiддоны ┌─┬─┬─┬─┐│Контейнер/Перевозочные средства - Контейнер/Перевiзнi засоби │

│ ┌───────┐ ├─┼─┼─┼─┤├─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│ ├───────┤ ├─┼─┼─┼─┤│18 Вид - Вид │19 Владелец и N │

│Количество - Колькiсть __ ├─┬┬─┬┬─┤ ___ └┬┴┬┴┬┴┬┘│ Категория - Категорiя │ Власник i N │

│ └─┘└─┘└─┘ └─┘ └─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┬───┴───────────────────────────────────┬─────────┴──────────────┬──────────────┤

│20 Отправителем приняты платежи за следующие │21 Род отправки │22 Погружено - │ │

│ транзитные дороги - │ Рiда вiдправки │ Навантажено │ │

│ Вiдправником прийнято платежi за такi │ │ │33 │

│ транзитиi залiзнацi │повагонная <*>│мелкая <*>│крупнотоннаж-│отправителем│железной │ │ │ │ │ │

│ │вагона <*> │дрiбна <*>│ного контей- │<*> │дорогой ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ │ │ │нера <*> │вiдправником│<*> │34 │

│ │ │ │великотонаж- │<*> │залiзнецево│ │ │ │ │ │

│ ┌───┬───┬───┬───┬───┤ │ │ного контей- │ │<*> ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нера <*> │ │ │35 │

├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴───────────┤ │ │ │ │ │

│23 Документы, приложенные отправителем │<*> Ненужное зачеркнуть - Непотребне закреслити ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ Документи, додикi вiдправником ├────────────────────────────────────────────────────────────────┤36 │

│ │24 Объявленная ценность груза в ............ │ │ │ │ │ │

│ │ Оголошена цiннiсть вантажу в ............ ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ │ ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │37 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └──────────────────────────────────────────────────┘ ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────┤38 │

│ │45 Пломбы - Пломби │ │ │ │ │ │

│ ├──────────┬─────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤

│ │Количество│Знаки - Знаки │39 │

│ │Кiлькiсть │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤

│ │ │ │40 │

│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤41 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────┬──────────────┴──────────┴────┬───────────────────────┬────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤

│46 Календарный штемпель │47 Календарный штемпель │48 Способ определения │49 Штемпель станции │42 │

│ станции отправления │ станции назначения │ массы │ взвешивания, подпись │ │ │ │ │ │

│ Календарний штемпель │ Календарний штемпель │ Спосiб визначення │ Штемпель станцii ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ станцii вiдправления │ станцii призначения │ маси │ зважувания, пiдпис │43 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤

│ │ │ │ │44 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 93 Отметки железной дороги - Вiдмiтки залiзницi │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────┤

│ 94 Коммерческий акт - Комерцiнкий акт │ Календарный штемпель │ │

├────────────────────────────────────────────┘ Календарний штемпель │ │

│ Коммерческий акт N Дата │ │

│ Комерцiнкий акт N___________ Дата ________ │ │

│ │ │

│ составлен станцией │ │

│ складений станцiею _______________________ │ │

│ │ │

│ составлен по причине │ │

│ складений у причини ______________________ │ │

│ │ │

│ Подпись │ │

│ Пiдпис ___________________________________ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│ 95 Удлинение срока доставки - Подовжения строку доставки │ │

├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤ │

│ Станция │ Станция │ │

│ Станцiя ____________________ │ Станцiя ____________________ │ │

│ │ │ │

│ Задержка из-за │ Задержка из-за │ │

│ Затримка через ______________ │ Затримка через ______________ │ │

│__________________________________│__________________________________│ │

│__________________________________│__________________________________│ │

│__________________________________│__________________________________│ │

│ │ │ │

│ от час │ от час │ │

│ вiд ______________ год _____ │ вiд ______________ год _____ │ │

│ │ │ │

│ до час │ до час │ │

│ до _______________ год _____ │ до _______________ год _____ │ │

├──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────┤

│ 96 Штемпель пограничных станций перехода - Штемпель прикордонних станцiй переходу│

├───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

└───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┴────────────┘