Накладная на буксировку плота или судна (Форма ГУ-5)

Забуксировка назначена

на "__" _____________ 19__ г. ________________________

(утверждена в 1965 г.)

порта

Нач. ----------------------- Накладная N ____________________________

пристани (подпись) на буксировку плота или судна

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│Порт (пристань), пункт │Порт (пристань), пункт │

│отправления │назначения │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Отправитель │Получатель │

│(полное наименование) │(полное наименование) │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Его почтовый адрес │Его почтовый адрес │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Министерство, │Министерство, │

│ведомство │ведомство │

├──────────┬──────────────────────────┼───────────────────────────────────┘

│Номер │Данные по определению │ Тарифные отметки

│(название)│ отправителя │

│плота или ├────────┬───────┬─────────┼────────┬────────┬────────┬─────────

│буксируе- │длина, │объем │масса или│наимено-│заданные│тарифная│расстоя-

│мого суд- │ширина и│плота │водоизме-│вание │размеры │норма в │ние по

│на │осадка в│в кубо-│щение в │участков│плота в │куб. м │участкам

│ │метрах │метрах │тоннах │ │метрах │ │в км

├──────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼─────────

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┴────────┴───────┴─────────┼────────┼────────┼────────┼─────────

│Сплотка (зимняя, летняя) ____________│ │ │ │

│Объем плота или водоизмещение ____________________________________

│судна _____________________________________________

│ _____________________________________________

│ _____________________________________________

│ _____________________________________________

│ _____________________________________________

│ _____________________________________________

│ (прописью)

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

│N N накладных в сборном плоту:

├────┬────────────────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────

│Осо-│1. За подготовку плота (судна) и│В пунктах │отправления│ назначения

│бые │пригодность его для безопасного │ ├────┬──────┼────┬────────

│зая-│плавания и буксировки отвечает │Платежи │руб.│ коп. │руб.│ коп.

│вле-│________________________________├──────────┼────┼──────┼────┼────────

│ния │ (указать наименование │1. Всего │ │ │ │

│от- │ организации) │платы за │ │ │ │

│пра-│2. Для обеспечения сохранности │буксировку│ │ │ │

│ви- │древесины, такелажа и для выпол-│__________│____│______│____│________

│теля│лнения обязанностей, предусмо- ├──────────┼────┼──────┼────┼────────

│ │тренных УВВТ и правилами, назна-│2. _______│____│______│____│________

│ │чен экипаж ____ чел. под │ │ │ │ │

│ │руководством: │3. _______│ │______│____│________

│ │________________________________│ │ │ │ │

│ │ (указать фамилию, должность) │4. _______│____│______│____│________

│ │а) спецификации N ______________│ │ │ │ │

│ │от __ ________ 19__ г. │5. _______│____│______│____│________

│ │б) фактуры на такелаж N от 19 г.│Всего │ │ │ │

│ │3. Приложены документы: │платежей │ │ │ │

│ │в) _____________________________├──────────┼────┼──────┼────┼────────

│ │Отправитель ____________________│Подписи │ │ │ │

│ │ (подпись разборчиво)│таксиров- │ │ │ │

│ │ │щиков │ │ │ │

└────┴────────────────────────────────┴──────────┴────┴──────┴────┴────────

Подробные данные о готовности плота к буксировке изложены в акте N ________

от __________ 19__ г.

Получено при отправлении __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(прописью)

Чек N __ Получил кассир ____________________ Уплатил ______________________

(подпись разборчиво) (подпись разборчиво)

Получено при выдаче ______________________________________________________

______________________________________________________

(прописью)

Чек N __ Получил кассир ____________________ Уплатил ______________________

(подпись разборчиво) (подпись разборчиво)

┌───────────────────────────────────────────────┐

│Жирно очерченные графы заполняются отправителем│

└───────────────────────────────────────────────┘