Приложение N 2. Заявление

__________________________________

(наименование федерального органа

государственной власти либо

наименование должности, инициалы и

__________________________________

фамилия руководителя)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес ___________________

__________________________________

Телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от

16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лиц,

замещающих государственные должности Российской Федерации и

должности федеральных государственных служащих" прошу установить

мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Законом

РСФСР "О государственных пенсиях в РСФСР" или Законом Российской

Федерации "О занятости населения в Российской Федерации"

государственной пенсии ___________________________________________

(вид пенсии)

Государственную пенсию получаю в _____________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

При замещении государственной должности вновь обязуюсь

сообщить об этом органу социальной защиты населения Российской

Федерации, выплачивающему государственную пенсию и ежемесячную

доплату к ней.

"__" ____________________ 199_ г. ____________________

(подпись заявителя)