Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минсельхоза РФ от 08.07.2009 N 265 (ред. от 17.08.2010) "Об утверждении Административного регламента исполнения Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору государственной функции по лицензированию фармацевтической...

Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

Приложение N 2

к Регламенту

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287)

См. данную форму в MS-Word.

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ

НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности в сфере обращения

лекарственных средств, предназначенных

для животных

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о заявителе │

├────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ 1. │Полное наименование │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4. │Организационно-правовая форма │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5. │Данные документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6. │Юридический адрес │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7. │Место нахождения фактический адрес │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 8. │Адреса мест осуществления деятельности │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 9. │Телефон/факс │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│10. │ОГРН │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │

│ │внесения сведений о юридическом лице в│орган, выдавший документ │

│ │ЕГРЮЛ (об индивидуальном│Дата выдачи _______________ │

│ │предпринимателе в ЕГРИП) │Бланк: серия ______________ │

│ │ │N _________________________ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│12. │ИНН │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│13. │Данные документа о постановке│Выдан _____________________ │

│ │соискателя лицензии на учет в налоговом│орган, выдавший документ │

│ │органе │Дата выдачи _______________ │

│ │ │Бланк: серия ______________ │

│ │ │N _________________________ │

└────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Заполнять в случае, если имеется.

в лице ____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на

осуществление фармацевтической деятельности согласно прилагаемым

документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае

преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места

осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней

подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих

документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель юридического лица __________________________________________

(Индивидуальный предприниматель) Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г. М.П.

4. Блок-схема административной процедуры "Приостановление, возобновление или прекращение действия лицензии, аннулирования лицензии" Приложение. Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных