Приложение N 3. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ в местах действия

опасных или вредных факторов

Выдан "__" __________ 200_ г.

Действителен до "__" ___________ 200_ г.

1. Руководителю работ __________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _________________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: _____

___________________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

┌───┬────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│Срок выполнения│ Ответственный исполнитель │

│п/п│ │ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤

└───┴────────────────────────┴───────────────┴────────────────────────────┘

Начало работ в ___ час. ___ мин. ___ 200_ г.

Окончание работ в ___ час. ___ мин. ___ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие

мероприятия:

┌───┬────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│Срок выполнения│ Ответственный исполнитель │

│п/п│ │ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤

└───┴────────────────────────┴───────────────┴────────────────────────────┘

6. Состав исполнителей работ

┌─────────────┬─────────────┬────────────────────────────┬────────────────┐

│Фамилия, имя,│Квалификация,│С условиями работ ознакомил,│ С условиями │

│ отчество │группа по ТБ │ инструктаж провел │работ ознакомлен│

├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│1 │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│2 │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│3 │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│4 и т.д. │ │ │ │

└─────────────┴─────────────┴────────────────────────────┴────────────────┘

7. Наряд-допуск выдал __________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись)

Наряд-допуск принял ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности

строительного производства согласованы

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего

___________________________________________________________________________

предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности

производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ _________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ________________________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск ________________________________

(дата, подпись)