Приложение. Информационная карта автомобильной дороги (Образец)

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

автомобильной дороги

1. Сведения о собственнике, владельце автомобильной дороги:

Полное наименование _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Дата государственной регистрации __________________________________________

Адрес (место нахождения) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество (при наличии) руководителя ___________________________

___________________________________________________________________________

Телефон/факс ______________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП _________________________________

ОКОГУ _______________________________ ОКПО ________________________________

ОКВЭД2 ______________________________ ОКАТО _______________________________

ОКОПФ _______________________________ ОКФС ________________________________

Документы - основания возникновения вещного права

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование вещного права ________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование автомобильной дороги ______________________________________

___________________________________________________________________________

3. Идентификационный номер автомобильной дороги ___________________________

___________________________________________________________________________

4. Протяженность автомобильной дороги (км) ________________________________

5. Сведения о соответствии автомобильной дороги и ее участков техническим

характеристикам класса и категории:

Техническая категория _____________________________________________________

в том числе по участкам ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Класс _____________________________________________________________________

в том числе по участкам ___________________________________________________

6. Вид разрешенного использования автомобильной дороги ____________________

в том числе по участкам ___________________________________________________

7. Иные сведения об автомобильной дороге и ее характеристиках:

Значение __________________________________________________________________

Месторасположение _________________________________________________________

Дата ввода в эксплуатацию _________________________________________________

в том числе по участкам ___________________________________________________

Стоимость автомобильной дороги (тыс. рублей):

балансовая ________________________________________________________________

остаточная _____________________________ на _______________________________

Сведения об участках автомобильной дороги, используемых на платной основе

<1>:

Начальный и конечный пункты участка автомобильной дороги, используемого на

платной основе ____________________________________________________________

Протяженность участка автомобильной дороги, используемого на платной основе

___________________________________________________________________________

Реквизиты решения об использовании автомобильной дороги на платной основе

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

Сведения верны:

Руководитель

___________________________________________________________________________

(наименование собственника, владельца)

М.П. ________________ _______________ _______________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Карта включена в реестр

М.П. ________________ _______________ _______________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Карта списана в архив

___________________________________________________________________________

(основание)

М.П. ________________ _______________ _______________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)