Приложение 2. Протокол принятия устного заявления о преступлении

ПРОТОКОЛ

принятия устного заявления о преступлении

г. Энск 14 июля 03

___________________ "__" _________ 20__ г.

(место составления)

дознаватель войсковой части 00000 майор Грибов И.С.

Я, ___________________________________________________________

(должность, классный чин

__________________________________________________________________

или звание, фамилия и инициалы

_________________________________________________________________,

лица, принявшего заявление)

лазарета войсковой

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении _____________________

(каком именно)

части 00000

__________________________________________________________________

от гр-ки Николаевой Натальи Федоровны,

принял устное заявление __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место

20 февраля 1963 года рождения, гражданки РФ, проживающей по

__________________________________________________________________

рождения, гражданство, место жительства,

адресу: г. Энск, ул. Зеленая, 13, кв. 5, работающей

__________________________________________________________________

работы или учебы заявителя)

делопроизводителем войсковой части 00000

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

паспорт

предъявившей _____________________________________________________

(паспорт или иной документ,

_________________________________________________________________,

удостоверяющий личность заявителя)

10 октября 2000 года РОВД Энского района, серии ДВ

выданный _________________________________________________________

(кем, когда, номер и серия)

N 00000000.

__________________________________________________________________

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

а

предупрежден_.

___________________

(подпись заявителя)

Николаева Н.Н.

В заявлении ______________________________ сообщила следующее:

(фамилия, инициалы заявителя)

13 июля 2003 г. в 16 часов 50 минут я находилась на своем рабочем

__________________________________________________________________

(отлагается содержание заявления о преступлении)

месте - в кабинете N 12 войсковой части 00000 - и занималась

подготовкой проектов приказов командира по строевой части. Кроме

меня в кабинете никого больше не было. Большую часть приказов я

уже подготовила и собиралась нести их на согласование к своему

непосредственному начальнику - капитану Воронову А.Б. В это время

в кабинет зашел писарь штаба части - рядовой Антонов А.А., который

находился в состоянии алкогольного опьянения, и стал беспричинно

меня избивать. При этом он нанес мне не менее пяти ударов кулаком

в лицо, от чего я упала на пол и потеряла сознание. Когда

очнулась, увидела вокруг себя своих сослуживцев и врача части -

лейтенанта Фролова А.А., который оказывал мне медицинскую помощь.

Антонова в кабинете уже не было. В результате избиения мне

причинены кровоподтеки лица, болит и "кружится" голова. В связи с

изложенным прошу возбудить в отношении Антонова А.А. уголовное

дело и привлечь его к уголовной ответственности.

___________________

(подпись заявителя)

лично.

Протокол прочитан ____________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

правильно.

Заявление с моих слов записано _______________________________

(правильно, неправильно)

замечаний нет.

Замечания к протоколу ________________________________________

(содержание замечаний либо указание

__________________________________________________________________

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________

(подпись заявителя)

_____________________

(подпись лица,

принявшего заявление)