Приложение N 4. Информация об отсутствии лекарственных препаратов, подлежащих мониторингу по ассортименту и цене, в стационарных медицинских и аптечных организациях субъектов Российской Федерации

ИНФОРМАЦИЯ

об отсутствии лекарственных препаратов, подлежащих мониторингу

по ассортименту и цене, в стационарных медицинских и аптечных

организациях субъектов Российской Федерации

______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _________________________________ 200_ г.

(период представления информации)

┌───┬───────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┐

│ N │ Международное │ Торговое │ Страна │ Возможность │ Наименование │ Причины │Ориентировочные│

│п/п│непатентованное│ наименование │ производства │ замены │ поставщика │ отсутствия │ сроки │

│ │ наименование │лекарственного│лекарственного│лекарственного│лекарственного│лекарственных│ возобновления │

│ │лекарственного │препарата (ТН)│ препарата │ препарата (в │ препарата │ препаратов │ поставок │

│ │средства (МНН) │ с указанием │ │ рамках МНН) │ (организации │ │ лекарственных │

│ │ │лекарственной │ │ │ оптовой │ │ препаратов │

│ │ │ формы, │ │ │ торговли │ │ │

│ │ │ дозировки, │ │ │лекарственными│ │ │

│ │ │ упаковки │ │ │ препаратами) │ │ │

├───┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴───────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┘

Руководитель

Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ____________ ____________________ М.П.

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________ ______________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

__________________ "__" _________________ 200_ г.

(телефон) (дата заполнения информации)