Приложение N 6. Анкета донора

АНКЕТА ДОНОРА

Ф.И.О. донора ____________________________________________________

Возраст (полное число лет) ________________ Пол __________________

┌────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┐

│ А. Общее состояние здоровья │Да │Нет│

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в │ │ │

│горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│6. Принимали ли за последний месяц лекарства? │ │ │

│Какие? │ │ │

│________________________________________________________│ │ │

│ (указать) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│7. Производились ли прививки? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? │ │ │

│Если "Да", по какому поводу │ │ │

│________________________________________________________│ │ │

│ (указать) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│ Б. За прошедшие 6 месяцев: │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Производили ли Вам инъекции лекарств? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Подвергались ли Вы хирургической операции? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Производили ли Вам переливание крови или ее │ │ │

│препаратов? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или │ │ │

│татуировку? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,│ │ │

│сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│ В. Были ли у вас когда-нибудь: │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Потеря веса? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Ночные поты? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Обмороки? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное │ │ │

│подчеркнуть) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) │ │ │

│Если "Да", указать дату последней _____________ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┘

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

┌────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┐

│6. Были ли отводы от кроводач? │ │ │

│Если "Да", указать дату и причину отвода ___________ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│7. Выезд за рубеж за последние 3 года? │ │ │

│Если "Да", указать дату и название страны ____________ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│ Г. Дополнительно для женщин │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за │ │ │

│последние 6 недель? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Срок последней менструации │ │ │

│________________________________________________________│ │ │

│ (указать) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? │ │ │

│Если "Да", указать лечебно-профилактическое учреждение │ │ │

│(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину│ │ │

│________________________________________________________│ │ │

│ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┘

Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью

осознала(а) значимость этой информации для моего здоровья и

здоровья больного, которому будет произведена трансфузия

(переливание) компонентов и препаратов, полученных из сданной

мной крови (плазмы).

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у

меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу

уголовной ответственности по статьям 121 и 122 Уголовного кодекса

Российской Федерации от 24 мая 1996 г.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года Подпись донора |Х |

----