Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Апелляция о несогласии с выставленными баллами по ЕГЭ (Форма 1-АП)

Форма 1-АП

См. данную форму в MS-Word.

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами по ЕГЭ

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код наименование

Сведения об участнике ЕГЭ:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(паспорт) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер

┌─┬─┐

│ │ │ Регион _____________________________________

└─┴─┘

код

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ Образовательное учреждение __________________________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ Пункт проведения ЕГЭ ________________________ Аудитория │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

код

Заявление

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ по __________, так

как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены

(обработаны) неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐

│ │ - в моем присутствии,

└─┘

┌─┐

│ │ - в присутствии лица, представляющего мои интересы,

└─┘

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей).

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ ______________________/___________________________/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ подпись ФИО

___________________________________________________________________________

Дата объявления результатов ЕГЭ:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ Регистрационный ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ номер в Конфликтной │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ комиссии └─┴─┴─┴─┘

Заявление принял:

/____________________/

должность

/____________________/___________________/

подпись ФИО

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘