Приложение N 4. Уведомление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Экз. N _______

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ Руководителю __________________

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (наименование

----- _______________________________

____________________________________ организации, инициалы, фамилия)

(наименование лицензирующего органа) _______________________________

(почтовый адрес организации)

ЧЧ.ММ.ГГГГ 0/00/000

_________________ N ________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

документа, подтверждающего наличие) лицензии

Уведомляем Вас о том, что принято решение о предоставлении (продлении

срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

_____________________________ _________________________ Федеральной службы

(наименование организации) (количество лицензий)

безопасности Российской Федерации на следующие виды деятельности ________

(указать

___________________________________________________________________________

виды деятельности)

В соответствии с установленным нормативными правовыми актами Российской

Федерации порядком просим внести государственную пошлину за предоставление

лицензии в размере ________________________________________________________

(сумма за предоставление лицензии указывается цифрами и

_________ рублей из расчета по ____________________________________________

прописью) (указать цифрами сумму за одну лицензию)

рублей за каждую лицензию.

Оплата производится ___________________________________________________

(далее указываются реквизиты для внесения

___________________________________________________________________________

государственной пошлины за предоставление лицензии)

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)