Отрывной талон к листку статистического учета мигранта

Форма N 12

"В" ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЛИСТКУ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА МИГРАНТА

(к документам о снятии с регистрационного учета

с последнего места жительства)

Записи в отрывном талоне к листку статистического учета

мигранта подлежат использованию только для получения сводных

данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории

конфиденциальной информации.

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Фамилия │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Имя │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Отчество│ │

├───────────┴────┬──────────────────────────────┬─┬─┬───────┬─┬─┬─┬─┬──────┤

│4. Дата рождения│"__" (число)________ │ │ │(месяц)│ │ │ │ │(год) │

├────────────────┴──────┬───────────────────────┴─┴─┴───────┴─┴─┴─┴─┴──────┤

│5. Место │государство ______________________________________│

│ рождения │республика, край, область, округ _________________│

│ │район, городской район (округ) ___________________│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│город, поселок городского типа ___________________│

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│сельский населенный пункт ________________________│

├───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤

│6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┤

│7. Гражданство (указать государство) _________________________________│___│

│ если имеет двойное гражданство, указать государство _______________│___│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┤

│8. Национальность (указать) __________________________________________│ │

├──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┴───┤

│9. Последнее │государство ___________________________________│

│ место │республика, край, область, округ ______________│

│ жительства │район, городской район (округ) ________________│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________│

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │сельский населенный пункт _____________________│

├──────────────────────────┴──────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬────────────┤

│10. Проживал по последнему месту жительства с │ │ │ │ │ года │

├──────────────────────────┬──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴────────────┤

│11. Новое место │государство ___________________________________│

│ жительства │республика, край, область, округ ______________│

│ │район, городской район (округ) ________________│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________│

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │сельский населенный пункт _____________________│

├──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│12. Основное │в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2; │

│ обстоятельство, │возвращение к прежнему месту жительства - 3; │

│ вызвавшее │из-за обострения межнациональных отношений - 4;│

│ необходимость │из-за обострения криминогенной обстановки - 5; │

│ переселения │экологическое неблагополучие - 6; │

│ (подчеркнуть) │несоответствие природно - климатическим │

│ │условиям - 7; │

│ │причины личного, семейного характера - 8; │

│ │иная причина (указать) __________________ - 9 │

└──────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

Форма N 12

(оборотная сторона)

┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│13. Занятие по │ До переселения работал в отрасли экономики: │

│ последнему │промышленность - 100; │

│ месту │сельское хозяйство - 200; │

│ жительства │транспорт и связь - 500; строительство - 600; │

│ (подчеркнуть)│торговля и общественное питание - 700; │

│ │информационно-вычислительное │

│ │обслуживание - 820; здравоохранение - 915; │

│ │образование - 920; культура и искусство - 930;│

│ │наука и научное обслуживание - 950; финансы, │

│ │кредит, страхование - 9**; аппарат органов │

│ │управления - 970; иная отрасль - 999; │

│ │ Учился - 001, в том числе в ВУЗе - 002 │

│ │ Не работал - 003 │

├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│14. Вид │работа по найму в качестве: руководителя - 1, │

│ деятельности │специалиста - 2, иного служащего (технического│

│ (подчеркнуть)│исполнителя) - 3, рабочего - 4, │

│ │самостоятельно обеспечивал себя работой - 5 │

├─────────────────┴─────────────┬────────────────────────────────┤

│15. Вид социального обеспечения│получал: пенсию по старости - 1;│

│ по последнему месту │по инвалидности - 2; за выслугу │

│ жительства (подчеркнуть) │лет - 4; пособие по безработице │

│ │- 12; иные пенсии и пособия - 7 │

├─────────────────┬─────────────┴────────────────────────────────┤

│16. Образование │высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: │

│ (подчеркнуть)│доктора наук - 2, кандидата наук - 3; │

│ │незаконченное высшее - 4; среднее специальное,│

│ │среднее общее - 4; неполное среднее - 5; │

│ │начальное и ниже - 6 │

├─────────────────┴───┬──────────────────────────────────────────┤

│17. Состояние в браке│женат (замужем) - 1; никогда не был женат │

│ (подчеркнуть) │(замужем) - 2; разведен (а) - 3; │

│ │вдовец (вдова) - 4 │

├─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│18. Если до переселения проживал с семьей, то выбыл │

│ (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов │

│ семьи - 2; один (одна) - 3; проживал без семьи - 4 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│19. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства:│

│ да - 1; нет - 2; │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│20. Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14 лет, указать сколько __│

│ Количество детей и их поименный список указывается в талоне │

│ одного из родителей (опекунов, попечителей). │

├───────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────┤

│ Имя │ Пол (подчеркнуть) │Месяц и год рождения │

├───────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────┤

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

│_______________│__ муж. - 1; жен. - 2 ___│_____________________│

└───────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┘

Сведения проверил и регистрацию оформил

____________________________________________________

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

"__" ____________ 199_ г. ______________

(подпись)