Приложение 7. Адресный листок убытия (Форма N 7)

Форма N 7

│ АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ ┌──────────┐

│ │ │

│ │ │

──────────┘ └──────────┘

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество ______________________________________________________

4. Дата рождения "__" ________ 19__ г.

5. Гражданство ___________________________________________________

6. Место │республика, край, область, округ _____________________

рождения│район ________________________________________________

│город (пгт) __________________________________________

│село, деревня, аул, кишлак ___________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность ________________

9. Был заре- │ республика, край, область, округ __________________

гистриро- │ район _____________________________________________

ван по │ город (пгт) _______________________________________

адресу: │ село, деревня, аул, кишлак ________________________

│ ул. _____________, дом N ___, корп. ___, кв. ______

10.Куда │ республика, край, область, округ ______________________

выбыл:│ район _________________________________________________

│ город (пгт) ___________________________________________

│ село, деревня, аул, кишлак ____________________________

│ ул. _________________, дом N ___, корп. ___, кв. ______

Переехал в этом же населенном пункте на ул. ______________________

дом N ________________, корп. ______________, кв. ____________ или

переменил фамилию, имя, отчество или другие анкетные данные ______

__________________________________________________________________

(указать новые данные)

Форма N 7

(оборотная сторона)

11. Документ, удостоверяющий личность: вид _______________________

серия _________ N ____________________ выдан _____________________

(наименование органа,

_______________________________________ "__" _____________ 19__ г.

учреждения)

12. Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14-летнего возраста:

┌─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Год и месяц рождения │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

└─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

Примечание. Дети вносятся в листок убытия только одного из

родителей.

13. Листок составлен "__" ___________ 19__ г.

Подпись лица, составившего листок ________________________________

14. Сведения проверил и снятие с регистрационного учета оформил

Подпись сотрудника органа регистрационного учета ________________

"__" __________ 19__ г.

Размер 114 x 145 мм