Приложение 17. Карточка учета лиц, имеющих судимость (Форма N 17)

Форма N 17

КАРТОЧКА УЧЕТА ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ СУДИМОСТЬ

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество ______________________________________________________

4. Дата рождения │ 5. Место республика, край, область, округ __

"__" ____ 19__ г.│ рождения район _____________________________

│ город, пгт, село, деревня, аул,

кишлак ____________________________

6. Откуда и когда республика, край, область, округ _____________

прибыл район ____________, город, пгт, село, деревня,

аул, кишлак __________________________________

"__" ____________ 19__ г.

7. Освобожден(а) "__" ______ 19__ г. из учреждения N ___ в связи с

__________________________________________________________________

(отбытием срока наказания, амнистией, условно-досрочно и т.д.)

8. Справка формы _____ серия _____ N ______ 9. Группа крови ______

10. Сведения о судимостях:

┌───────────┬───────────────┬─────────────────────┬──────────────┐

│ Статьи УК │ На какой срок │ Когда и каким судом │Дата погашения│

│ │ │ │ судимости │

├───────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────┤

├───────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────┤

├───────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────┤

├───────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────┤

└───────────┴───────────────┴─────────────────────┴──────────────┘

11. Адрес места жительства наименование населенного пункта _____

и дата регистрации ул. _____, дом __, корп. ___, кв. ___

"__" _____________ 19__ г.

Форма N 17

(оборотная сторона)

12. Сведения о наличии исполнительных листов

┌──────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────┐

│Наименование суда,│Номер │ Взыскатель (фамилия, имя, отчество, │

│ выдавшего │и дата│ наименование предприятия, учреждения,│

│ исполнительный │выдачи│ организации или другого юридического │

│ лист │ │ лица) и его адрес │

├──────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────┤

├──────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────┤

├──────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────┤

├──────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────┤

├──────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────┤

└──────────────────┴──────┴──────────────────────────────────────┘

13. Исполнительный лист направлен в __ суд "__" __ 19__ г. за N __

14. Извещения взыскателю и суду направлены "__" __ 19__ г. за N __

15. Рапорт руководству ГОРОВД доложен "__" ____ 19__ г. __________

(подпись сотрудника ПВО)

Размер 210 x 148 мм