Приложение 2. Адресный листок прибытия (Форма N 2)

Форма N 2

┌─────────┐ ┌──────────┐

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ │ │

│ ┌─────┐ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

└─┘ └─┘ └──────────┘

1. Фамилия ___________________________________________________

2. Имя _______________________________________________________

3. Отчество __________________________________________________

4. Дата рождения "__" ________ 19__ года

5. Гражданство _______________________________________________

6. Место рождения:

республика, край, область, округ __________________________

район _____________________________________________________

город, пгт ________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________

___________________________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность ____________

9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до "__" ____ 19__ г.

(ненужное зачеркнуть) по месту жительства

10. Зарегистрирован по адресу:

республика, край, область, округ __________________________

район _____________________________________________________

город, пгт ________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________

ул. ____________________, дом ______, корп. ____, кв. _____

__________________________________________________________________

(наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)

Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________

серия _____________ N _____________ выдан ________________________

(наименование органа, учреждения,

___________________________________________ "__" ________ 19__ г.

выдавшего документ)

Форма N 2

(оборотная сторона)

11. Откуда прибыл

республика, край, область, округ _____________________________

район ________________________________________________________

город, пгт ___________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ___________________________________

ул. ___________________, дом ______, корп. ____, кв. _________

______________________________________________________________

Переехал(а) в том же населенном пункте с ул. ________________,

дом ______, корп. ____, кв. _____

Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения,

национальность с _________________________________________________

(указать прежние данные)

Другие причины _______________________________________________

12. Вместе прибыли дети до 14 лет:

┌───────────────────────────┬───────────┬────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Пол │ Год и месяц рождения │

├───────────────────────────┼───────────┼────────────────────────┤

├───────────────────────────┼───────────┼────────────────────────┤

├───────────────────────────┼───────────┼────────────────────────┤

├───────────────────────────┼───────────┼────────────────────────┤

├───────────────────────────┼───────────┼────────────────────────┤

└───────────────────────────┴───────────┴────────────────────────┘

13. Листок составлен "__" _________ 19___ г. Подпись _____________

14. Сведения проверил и регистрацию оформил ______________________

"__" _________ 19__ г. (подпись)

Размер 114 x 145 мм