2. Реквизиты документа-основания

──────────────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────

Вид │ Номер │ Дата

──────────────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────

1 │ 2 │ 3

┌─────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┐

│заявление плательщика │ б/н │ 21.01.2009 │

└─────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────┘

Руководитель

(уполномоченное лицо) заместитель руководителя А.А. Иванов

------------------------ __________ ----------------

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) заместитель гл. бухгалтера А.А. Петров

-------------------------- _________ ---------------

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

27 января 09

"--" --------- 20-- г.

Номер страницы 1

Всего страниц 2

Форма 0531803, с. 2

Номер Заявки на возврат 5

27 января 09

от "--" --------- 20-- г.